様式第１号（第２条関係）

障害者支援施設等受注団体認定申請書

　年　月　日

　琴平町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　職・氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　琴平町障害者支援施設等受注団体認定要綱第２条の規定に基づき、障害者支援施設等に準ずる者としての認定を受けたいので申請します。
なお、琴平町障害者支援施設等受注団体認定要綱第３条第１項各号の全てに該当すること及びこの申請書類等に記載の事項は、事実に相違ないことを確約します。

（添付書類）
　　（１）別紙
（２）定款又はこれに代わるもの（規約その他団体の目的、組織及び運営の方法を定めた書類等）の写し
（３）直近の事業年度の決算関係書類
（４）琴平町の町税（全ての税目）に滞納がないことを証する書類

（別紙）事業所の体制及び障害者の就労機会のための活動等の状況

項目	内容	
人員体制	

	
障害者の就労機会の確保等の活動の実績	

	
業務を行うにあたっての方針・考え方	

	
参考事項	

	
※事業所の平面図（面積が分かるもの）を添付してください。