様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　　
琴平町長　様

防災ラジオ等配付申請書

琴平町防災行政無線防災ラジオ等の配付に関する要綱第６条の規定により防災ラジオ等配付申請書を提出します。また、私は、琴平町が防災ラジオ等の配付に係る資格審査を行うために公簿等の確認を行うことに同意します。※１

申請者

世帯主名は、申請者氏名と異なる場合のみ記入すること	住　　所
（所在地）	琴平町	
	氏名
（事業所名・代表者）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号		
	世帯主名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置機器
希望する機器に
☑してください。	防災ラジオ	簡易アンテナ	外部アンテナ	
	□	□	□	
備考		
※１上記の個人情報につきましては、防災ラジオ等の配付に関する目的以外に使用しません。

○　原則として、１の世帯、事務所又は事業所につき１台とします。
○　防災ラジオは、建物の構造（鉄筋コンクリートの建物・気密性の高い建物の中など）や立地条件（電波を発信している榎井小学校方面が建物などで遮られているなど）により、受信できない場合があります。
受信状況が心配な場合は、受信状況の確認を行いますので企画防災課までご相談ください。
○　外部アンテナを設置する場合は、建物の一部改修（穴あけ、釘打ち等）工事が必要となることがあります。
○　お住まいが借家で外部アンテナ工事が必要となる場合は、所有者の承諾書が必要となります。
○　設置後における管理費（電気代及び電池代）については、自己負担となります。