様式第1号(第14条関係)
扶養親族認定申請書
平成　　年　　月　　日提出　	
任命権者

琴平町長　　　　様	勤務課名	　	
	職名	　	氏名	　	
給与条例第6条の規定による扶養手当の支給を受ける扶養親族として申請いたします。　(証明書　　　通添付)	
扶養親族名	続柄	生年月日	同居別居の別	職業(年齢)	扶養の終期	備考	認定印	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
扶養手当額異動記入欄※	
扶養親族	年　月　日から	年　月　日から	年　月　日から	年　月　日から	年　月　日から	
	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	
配偶者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
第1扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
22歳未満の子	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
60歳以上	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
重度心身障害者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
その他の親族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　(1)　※欄以外は、職員が記入するものとする。
　　(2)　備考欄には、他に生計の途がなく主として職員の扶養を受けているものであることを証明するに足る事項を具体的にかつ、詳細に記入すること。	
　備考
　　1　添付する証明書は、原則として官公署の発行するものとし、所属長は、事情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　　2　任命権者は、扶養の事実について証明書の必要を認めないとき、又は証明書の提出時に間に合わないときは、任命権者の責任において、この申請書のみで認定することができる。
　　3　任命権者が認定したときは、認定印を押して、下欄に整理記入する。
　　4　この認定書の下欄は、認定後扶養手当台帳とし、扶養親族の異動ごとに、扶養親族認定申請書に基づき異動を同欄に記入する。
　　5　必要に応じて処理の経過を示す欄を設けることは、差し支えないものとする。