様式第2号(第14条関係)
扶養親族異動認定申請書
年　　月　　日提出　　	
(任命権者)

様	勤務課係名	　	
	職名	　	氏名	　	
　給与条例第6条の規定による扶養手当の支給を受ける扶養親族が次のとおり異動したので申請します。
　　(証明書　　通添付)	
扶養親族
氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	職業	異動年月日	異動理由	※認定印	
　	　	　	　	　	　	　	　	
註　※印欄以外は職員が記入するものとする。	
　備考
　　1　添付する証明書は、原則として官公署の発行するものとし、任命権者は事情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　　2　任命権者は、扶養事実について証明書の必要を認めないとき、又は証明書の提出が申請書の提出時に間に合わないときは、任命権者の責任において申請書のみで認定することができる。
　　3　この申請書は、扶養親族認定申請書裏面に貼付して保存するものとする。
　　4　必要に応じて処理の経過を示す欄を設けることは、差し支えないものとする。