様式第4号(第18条関係)
所属長印	通勤届	
　	※	　　　年　　　月　　　日　提出
　　　年　　　月　　　日　受理	
町長	様	勤務部課名	(　　　)	主たる届出事由
　□　新規(異動の場合を含む。)
　□　住居の変更
　□　通勤経路の変更
　□　通勤方法の変更
　　　運賃の負担額の変更
上記事実の発生年月日
年　　月　　日　　	
職名	　	氏名	　		
住居	　	　		
職員の給与に関する条例第8条の規定に基づき、通勤の実状を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所用時間(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　　経由)　　　　まで	km
・	時間　分
・	　	円	　	
2	　	　　から(　　　　　)　　　　まで	km
・	
・	　	　	　	
3	　	　　から(　　　　　)　　　　まで	km
・	
・	　	　	　	
4	　	　　から(　　　　　)　　　　まで	km
・	
・	　	　	　	
5	　	　　から(　　　　　)　　　　まで	km
・	
・	　	　	　	
他に利用し得る交通機関等がある場合は、それらの名称、利用区間、定期券発行の有無及び定期券が発行されている場合は、6か月定期券(6か月定期券の発行がない場合は6か月未満で最長のもの)の額等	平均1か月間の運賃等の負担額

円	徒歩による通勤距離4km以上4km未満
(　　・　　)km	
　	徒歩による通勤距離が2km未満で交通機関等を利用している場合は、その理由	
	　	

通勤経路の略図(経路朱線)	記入上の注意
　1　この届には、通常行っている通勤の実状のみを記入し、例外的な方法は記入しない。
　2　「勤務公署」欄には、本務庁を記入し、括弧内には兼務庁を記入する。
　3　「主たる届出事由」欄には、この届を行う主たる原因の1のみ／印を付する。
　4　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自転車、国鉄○○線等の別を記入する。
　5　「乗車券等の種類」欄には、○か月定期、○円○枚綴回数券、優待乗車券及びその都度購入等の別を記入する。
　6　「左欄の乗車券等の額」欄には、左欄の乗車券等の種類に応ずるそれぞれの実際の額を記入する。
　7　「備考」欄には、6か月定期券の額(6か月定期券の発行がない場合は6か月未満で最長のもの)、回数券で1か月に要する額(利用している交通機関の割引率の最も高い回数券の額をその枚数で除して得た額に、1か月通勤に要する枚数で乗じて得た額)定期券を持たない理由等を記入する。
　8　往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入し順路中の空欄に異なる部分を記入する。
　9　「徒歩による通勤距離」欄には、該当する事項にレ印を付け、4km未満の場合はその距離数を括弧内に記入する。	
※　確認及び決定	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	1か月の運賃等の算出基礎	1か月の運賃等の額	決定事項	
					条例第8条第1項の該当事項	通勤距離2km以上	□交通機関等の利用
□原動機付自転車等の使用
□自転車等(原動機付のものを除く。)の使用	
	交通機関等の名称	利用区間							
							通勤距離2km以上	□身体障害
□その他	
1	　	　	　	　	円				
2	　	　	　	　	円	規則第15条の13関係	(通勤所要回数　　　回／月)	
3	　	　	　	　	円	通勤手当の月額	基本額	円　	
4	　	　	　	　	円		加算額	円　	
5	　	　	　	　	円		計	円　	
　職員の給与に関する条例及び職員の給与に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定する。
　　　年　　月　　日
職名　氏名　　　　　　　印　	支給の始期終期等	年　　月　　日	開始
改訂	終了	
	非該当理由	　	
	取扱者認印