様式第5号(第10条関係)
年　月　日

琴平町長　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

年度琴平町地域総合整備資金貸付保証料補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け第　　　号で確定通知のあった、　　　年度琴平町地域総合整備資金貸付保証料補助金について、琴平町地域総合整備資金貸付保証料補助金交付要綱第10条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

1　事業名(地域総合整備資金貸付事業名)

2　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　指定金融機関
　	金融機関名	銀行・信金
労金・信組
農協・漁協	本店
支店
支所	
	口座種別	普通・当座	
	口座番号	　	
	口座名義人	(フリガナ)	

　	所属名	役職名	氏名	連絡先	
責任者	　	　	　	　	
担当者	　	　	　	　	
※「責任者」は、役職に関わらず、請求書に係る事務を担当する部門の長を、「担当者」は請求書に係る事務を担当する部門の者について記載してください。氏名欄はフルネームで記載し、連絡先欄は原則固定電話を記載してください。請求者の押印がある場合は、請求者及び担当者の氏名等並びに連絡先の記載は不要です。