様式第12号(第16条関係)

　　　　年　　月　　日

琴平町長　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
(個人にあっては、住所及び氏名)

補助金等交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号により補助金等の交付確定通知を受けた補助事業等について、次のとおり琴平町補助金等交付規則第16条第1項の規定により請求します。

1　事業名

2　請求額　　　　　　　　　　円

　	所属名	役職名	氏名	連絡先	
責任者	　	　	　	　	
担当者	　	　	　	　	
※「責任者」は、役職に関わらず、請求書に係る事務を担当する部門の長を、「担当者」は請求書に係る事務を担当する部門の者について記載してください。氏名欄はフルネームで記載し、連絡先欄は原則固定電話を記載してください。請求者の押印がある場合は、責任者及び担当者の氏名等並びに連絡先の記載は不要です。