様式第１号（第５条関係）

寄　附　申　込　書

年　　月　　日　　

琴平町長　　　　　　　　　様

寄附申込者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
※本人(代表者)による署名に代えて、
記名押印することもできます。　　　
次のとおり寄附したいので受納されるよう申込みします。
記
所在地		
種類・構造		
数量		
沿革		
寄附しようとする理由		
時価見積額		
寄附の条件		
添付書類	１．登記簿謄本
２．関係図面
３．その他	
特記事項