様式第３号（第９条関係）
　　年　　月　　日
補助金交付決定内容変更承認申請書

　　　琴平町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会長の住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会長の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※代表者による署名に代えて、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記名押印することもできます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話）（　　　　　）　　－

　　　　　　　年　　月　　日付　　　第　　号により交付決定を受けた琴平町防犯カメラ設置事業補助金について、下記のとおり交付決定の内容を変更したいので、琴平町防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第９条の規定により、承認を申請します。

記

１　変更内容

２　変更理由

３　添付書類