様式第６号（第13条関係）
　　年　　月　　日
事業実績報告書

　　　琴平町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会長の住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会長の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※代表者による署名に代えて、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記名押印することもできます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　年　　月　　日付　　　第　　号により交付決定通知のあった琴平町防犯カメラ設置事業補助金について、下記のとおり実施したので、琴平町防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第13条の規定により、その実績を報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　事業着手年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　事業完了年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
（１）	防犯カメラの設置に係る領収書の写し又は請求書の写し（ただし、請求書の場合は、支払後に領収書を提出すること。
（２）	防犯カメラの設置場所図面（付近見取図含む。）
（３）	防犯カメラ設置後の現況写真（カメラ、録画装置、設置表示プレート等の写真）
（４）	撮影された画像
（５）	防犯カメラの設置・運用要領

２　変更理由

３　添付書類