様式第8号(第16条関係)
　　年　　月　　日

補助金交付請求書

　　琴平町長　　　　　　殿

自治会名　　　　　　　　　　　　　　　　
自治会長の住所　　　　　　　　　　　　　
自治会長の氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付　　　第　　号で交付決定通知のあった琴平町防犯カメラ設置事業補助金について、琴平町防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第16条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

1　請求金額(補助金確定額)　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

2　補助金振込口座　　　　　　　　

金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店・支店・支所　　　
出張所　　　	
預金種別	普通　　　当座　　　　その他(　　　　　　　)	
口座番号	　	
口座名義人	フリガナ	　	
	氏名	　	

　	　	所属名	役職名	氏名	連絡先	
	責任者	　	　	　	　	
	担当者	　	　	　	　	
※「責任者」は、役職に関わらず、請求書に係る事務を担当する部門の長を、「担当者」は請求書に係る事務を担当する部門の者について記載してください。氏名欄はフルネームで記載し、連絡先欄は原則固定電話を記載してください。請求者の押印がある場合は、責任者及び担当者の氏名等並びに連絡先の記載は不要です。