様式第３号（第12条関係）
　　　　年　　月　　日
琴平町長　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は法人の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※代表者による署名に代えて、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記名押印することもできます。

保証料補給金交付申請書

保証料補給金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　　円
（うち香川県信用保証協会戻し保証料額　　金　　　　　　　　　　　　　円）
融資年月日	融資元金	期間	返済完了日	
　　　年　　月　　日	円	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	　　　年　　月　　日	
※琴平町中小融資規定第12条第２項の規定に該当しますので、同条第３項の規定により保証料補給金の交付を申請します。
　なお、申請にあたって琴平町が町税の納付状況を確認することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記申請書の融資金を期限内に完済し、上記金額のとおり保証料を納付したことを証明する。

　　　　　　年　　　月　　　日

取扱金融機関名
支店長名　　　　　　　　　　　　　　

※返済完了日の後、３か月以内に観光商工課に申請してください。