第１号様式(第６条関係)
　　年　　月　　日

琴平町長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人（代表者）による署名に代えて、　　　　
記名押印することもできます。　　　　　　　　

　　　年度　琴平町民間危険ブロック塀等撤去補助事業
補助金交付申請書

　琴平町民間危険ブロック塀等撤去補助事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
所在地		
ブロック塀の
所有者
※１　	住所：
氏名：
電話：
所有者との関係（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
補助対象事業費	金　　　　　　　　　　円（税抜き）	
補助金交付
申　 請　 額	金　　　　　　　　　　円	
築造年月	大正・昭和・平成・令和（　　　　　　）　　　年　　　月頃	
ブロック塀の
種別	□補強コンクリートブロック塀　　□組積造（　　　　　　　　　　）	
高さ・長さ	高　さ	　　　　　　　ｍ～　　　　　　ｍ	
	長　さ	　　　　　　　ｍ～　　　　　　ｍ	
事業完了予定
年月日	　　年　　月　　日	
施工者(予定)		受付		
備　　　　考				
□ 住民基本台帳又は税等関係情報の記録を調査することに同意します。
（注意事項）
※１　申請者が所有者と異なる場合は記入し、所有者の承諾書を添付すること。