第７号様式(第12条関係)
　　年　　月　　日

琴平町長　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人（代表者）による署名に代えて、　　
 記名押印することもできます。　　　　　

　　年度　琴平町民間危険ブロック塀等撤去補助事業
完了実績報告書

　　　年　　月　　日付け第　　号をもって補助金の交付決定を受けた事業を完了したので、次のとおり実績報告をします。

記

１　補助金交付決定額及び精算額
　　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　千円
　　　　　補助金精算額　　　　　　　　　　千円

２　補助事業の実施期間
　　　　　自　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　至　　　　　　　年　　月　　日

３　添付書類　　　別添のとおり。