第9号様式(第14条関係)

請求書	
　	金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　　　ただし、　　　年度琴平町民間危険ブロック塀等撤去補助事業補助金

　　　内訳	
　	事業費	補助対象事業費	　　左に対する補助金の交付額	　	
	円	円	円		

　　　上記の金額を請求します。
年　　月　　日　　　　
　　　琴平町長　　　　　　殿

　　　　住所　〒　　　―

　　　債権者

　　　　氏名	
　	

支払の方法	口座振替払	銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　(支)店	　	
			　預金種目	当座	普通	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																	
			(フリガナ)
　　　　口座名義	　		
　	
　	　	所属名	役職名	氏名	連絡先	　	
	責任者	　	　	　	　		
	担当者	　	　	　	　		
　※「責任者」は、役職に関わらず、請求書に係る事務を担当する部門の長を、「担当者」は請求書に係る事務を担当する部門の者について記載してください。氏名欄はフルネームで記載し、連絡先欄は原則固定電話を記載してください。債権者の押印がある場合は、責任者及び担当者の氏名等並びに連絡先の記載は不要です。