様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　　
　琴平町長　　様

琴平町手話通訳者派遣申請書

　次のとおり、手話通訳者の派遣を受けたいので、琴平町手話通訳者派遣事業実施要綱第6条の規定に基づき申請します。

記
申請者	住所	琴平町	
	氏名		男・女	年齢　　　　歳	
	連絡先	Tel　　　―　　　―　　　　　(自宅・その他　　　　　　　)
Fax　　　―　　　―	
	身体障害者手帳	県第　　　　号　　　　種(　　)級	
派遣内容	　	
派遣日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)
午前・午後　　時　　分から
午前・午後　　時　　分まで	
派遣場所	　	
待ち合わせ場所	　	待ち合わせ時間	午前・午後
　　　　時　　　分	
あらかじめ通訳者に知らせておきたいこと	　	
備考	　	
　(注)　1　申込みは、1週間前までにお願いします。
　　　　2　地区行事、学校、その他団体活動等への参加の際は、内容の分かる資料を添付してください。