様式第3号
審査請求書
年　　月　　日
琴平町長　　　　　　　　　殿

審査請求人　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり審査請求をする。
1　審査請求人の氏名又は名称及び住所又は居所
　　住所
　　氏名
2　審査請求に係る処分の内容
　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号による行政文書非公開(部分公開)決定処分
3　審査請求に係る処分があったことを知った年月日
　　　年　　月　　日
4　審査請求の趣旨
　　「2に記載した処分(のうち　　　を非公開とした部分)を取り消し、公開する。」との裁決を求める。
5　審査請求の理由
　(審査請求人の主張等を具体的かつ箇条書で記載する。)
6　処分庁の教示の有無及び内容
　　「この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、琴平町長に対して審査請求をすることができます。」との教示があった。
7　その他
　　証拠物件・添付書類等