様式第４号（第８条関係）

　　　　年　　月　　日　　
琴平町長　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　
（個人にあっては、住所及び氏名）
※本人（代表者）による署名に代えて、　
記名押印することもできます。　　　　　
補助金等交付申請取下書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金等の交付決定のあった補助金　　　　　　円の交付については、次の理由により取り下げます。
（取下げの理由）