様式第９号（第14条関係）

　　　　年　　月　　日　
琴平町長　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　 
名称　　　　　　　　　　　　　　 
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　 
（個人にあっては、住所及び氏名）　　 
　※本人（代表者）による署名に代えて、
  記名押印することもできます。   　　 

補助事業等実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　第　　号により補助金等の交付決定を受けた補助事業等について、次のとおり琴平町補助金等交付規則第14条の規定により関係書類を添えて、実績報告をします。	
	１　補助金等の額	円　　		
	２　事業名			
	３　交付決定年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　
第　　号　　		
	４　着手・完了年月日	着手日　　　　　　年　　月　　日
完了日　　　　　　年　　月　　日		
	５　添付書類	(１)　収支決算書
(２)　その他参考書類		
	６　備考