様式第１号（第３条関係）

琴平町まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申出書

年　　月　　日　

　琴平町長　　　　　　　　　様

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
※代表者による署名に代えて、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記名押印することもできます。
本社所在地　　　　　　　　　　　　　　

貴町の「まち・ひと・しごと創生寄附活用事業」を応援するため、下記のとおり寄附を申し込みます。

記

１　寄附申込額　　　　　　　　　　　　　円

２　希望する寄附方法（いずれかにチェツクをお願いします）
□	納付書（町指定金融機関窓口専用納付書にて納付）
□	銀行振込（町が指定する口座（手数料はご負担ください））

３　寄附情報の公開（いずれかにチェックをお願いします）
□	希望します（法人名・本社所在地・寄附金額）
□	希望します（法人名・本社所在地）のみ
□	希望しません

４　使途（次より１つお選びください）
□	地域産業を活かし、いきいきと働けるまちづくり事業
□	にぎわいの中に歴史が息づく観光のまちづくり事業
□	結婚・出産・子育てを通じて誰もが住みたいと思えるまちづくり事業
□	コンパクトタウンをめざし、安全・安心なくらしを基盤に今後も住み続けたいまちづくり事業

５　担当者連絡先
　所属：
　氏名：
　住所：
　電話番号：
　メールアドレス：