様式第２号（第４条関係）

受領証

年　　月　　日　

　法人の名称及び代表者の氏名　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　琴平町長　　　　　　　　　　印

地域再生法第13条の２に規定するまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に関連する寄附として、下記の寄附を受領したことを証明する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　事業の名称
２　寄附年月日　　　　　　　年　　月　　日
３　寄附金額　　　　　　　　　　　　　　円