様式第３号（第４条関係）

事業費確定通知書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

琴平町長　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで受領した地域再生法第13条の２に規定するまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に関連する寄附について、　　　　年度の事業費が確定したので、下記のとおり通知します。

記

１　事業の名称

２　確定した事業費及び当該事業に対する寄附の受領額
　　確定した事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　当該事業に対する寄附の受領額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　（うち、貴社からの寄附の受領額）　　　　　　　　　　　　　　　　円）