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【居宅介護支援事業】指定(更新)申請・変更届出等について

記事ID:0004786 更新日:2020年5月21日更新
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居宅介護支援事業者の指定(更新)申請書・変更届出書等の様式を掲載しています。

指定(更新)申請について

指定(更新)申請に係る申請書類確認票

【居宅介護支援】 指定(更新)申請 申請書類確認票 [Excelファイル/27KB]

【居宅介護支援】 指定(更新)申請 申請書類確認票 [PDFファイル/93KB]

指定(更新)申請書

新規申請

【居宅介護支援】 指定申請書(様式第1号)[Excelファイル/32KB]

【居宅介護支援】 指定申請書(様式第1号)[PDFファイル/55KB]

更新申請

【居宅介護支援】 指定更新申請書(様式第5号)[Excelファイル/25KB]

【居宅介護支援】 指定更新申請書(様式第5号)[PDFファイル/37KB]

付表 

付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項について[Excelファイル/18KB]

付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項について[PDFファイル/136KB]

参考様式

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/22KB]

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[PDFファイル/52KB]
 

参考様式2 経歴書[Wordファイル/14KB]

参考様式2 経歴書[PDFファイル/36KB]
 

参考様式3 事業所の平面図等[Wordファイル/15KB]

参考様式3 事業所の平面図等[PDFファイル/30KB]
 

参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表[Wordファイル/13KB]

参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表[PDFファイル/25KB]
 

参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル/15KB]

参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDFファイル/43KB]
 

参考様式9-1-(2) 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援事業)[Wordファイル/22KB]

参考様式9-1-(2) 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援事業)[PDFファイル/
58KB]

 

参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Wordファイル/15KB]

参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [PDFファイル/79KB]

社会保険及び労働保険への加入状況の確認について

    社会保険及び労働保険への加入状況の確認について(ページが移動します)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(各種加算)について

  新たに加算を算定しようとする場合には算定を開始する月の前月15日までに提出してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

【居宅介護支援】 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/25KB]

【居宅介護支援】 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/70KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

【居宅介護支援】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/33KB]

【居宅介護支援】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル/262KB]

添付書類一覧

【居宅介護支援】 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書[Excelファイル/17KB]

【居宅介護支援】 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書 [PDFファイル/54KB]

変更があった場合について

  指定を受けた事項のうち、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他介護保険法施行規則(平成11年3月31日厚生省令第36号)に規定する事項に変更があった場合には、変更後10日以内に変更届出書等を提出してください。

【居宅介護支援】 変更届出書[Excelファイル/21KB]

【居宅介護支援】 変更届出書[PDFファイル/39KB]

【居宅介護支援】 変更届出書添付書類一覧[PDFファイル/55KB]

リンク

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