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【地域密着型サービス】指定(更新)申請・変更届出等について

記事ID:0004818 更新日:2020年6月1日更新
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地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定(更新)申請書・変更届出書等の様式を掲載しています。

指定(更新)申請について

指定(更新)申請に係る申請書類確認票

【(介護予防)小規模多機能型居宅介護】 指定(更新)申請 申請書類確認票 [Excelファイル/30KB]

【(介護予防)小規模多機能型居宅介護】 指定(更新)申請 申請書類確認票 [PDFファイル/105KB]

【(介護予防)認知症対応型共同生活介護】 指定(更新)申請 申請書類確認票 [Excelファイル/30KB]

【(介護予防)認知症対応型共同生活介護】 指定(更新)申請 申請書類確認票 [PDFファイル/104KB]

【地域密着型通所介護】 指定(更新)申請 申請書類確認票 [Excelファイル/28KB]

【地域密着型通所介護】 指定(更新)申請 申請書類確認票 [PDFファイル/100KB]

指定(更新)申請書

新規申請

【地域密着型】 指定申請書(様式第1号)[Excelファイル/32KB]

【地域密着型】 指定申請書(様式第1号)[PDFファイル/55KB]

更新申請

【地域密着型】 指定更新申請書(様式第5号)[Excelファイル/25KB]

【地域密着型】 指定更新申請書(様式第5号)[PDFファイル/37KB]

付表 

付表1 夜間対応型訪問介護事業[Excelファイル/18KB]

付表2-1 認知症対応型通所介護事業(単独型・併設型)[Excelファイル/20KB]

付表2-2 認知症対応型通所介護事業(共用型)[Excelファイル/21KB]

付表3 小規模多機能型居宅介護事業【2019年11月1日変更】[Excelファイル/33KB]

付表4 認知症対応型共同生活介護事業【2019年12月6日変更】[Excelファイル/23KB]

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業[Excelファイル/21KB]

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業[Excelファイル/25KB]

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業[Excelファイル/19KB]

付表8 複合型サービス事業[Excelファイル/30KB]

付表9 地域密着型通所介護事業[Excelファイル/16KB]

参考様式

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/22KB]

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[PDFファイル/52KB]

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【(介護予防)小規模多機能型居宅介護】 [Excelファイル/39KB]

 

参考様式2 経歴書[Wordファイル/14KB]

参考様式2 経歴書[PDFファイル/36KB]

 

参考様式3 事業所の平面図等[Wordファイル/15KB]

参考様式3 事業所の平面図等[PDFファイル/30KB]

 

参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表[Wordファイル/13KB]

参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表[PDFファイル/25KB]

 

参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル/15KB]

参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDFファイル/43KB]

 

参考様式9-1-(1) 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型サービス)[Wordファイル/22KB]

参考様式9-1-(1) 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型サービス)[PDFファイル/61KB]

 

参考様式9-1-(3) 介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型介護予防サービス)[Wordファイル/22KB]

参考様式9-1-(3) 介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型介護予防サービス)[PDFファイル/61KB]

 

参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Wordファイル/15KB]

参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [PDFファイル/79KB]

社会保険及び労働保険への加入状況の確認について

      社会保険及び労働保険への加入状況の確認について(ページが移動します)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(各種加算)について

   新たに加算を算定しようとする場合には算定開始月の前月15日までに提出してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

【地域密着型】 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/25KB]

【地域密着型】 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/70KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

【地域密着型】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/46KB]

【地域密着型】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル/188KB]

 

変更届出について

  指定を受けた事項のうち、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他介護保険法施行規則(平成11年3月31日厚生省令第36号)に規定する事項に変更があった場合には、変更後10日以内に変更届出書等を提出してください。

【地域密着型】 変更届出書[Excelファイル/21KB]

【地域密着型】 変更届出書[PDFファイル/39KB]

【地域密着型】 変更届出書添付書類一覧[PDFファイル/55KB]

リンク

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