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【介護予防・日常生活支援総合事業】指定(更新)申請・変更届出等について

記事ID:0001011 更新日:2020年5月21日更新
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【介護予防・日常生活支援総合事業】の訪問型サービス(A2・A3)および通所型サービス(A6・A7)の申請書の様式を掲載しています。

申請(更新)申請について

指定(更新)申請に係る申請書類確認票

 サービスごとの提出書類を確認してください。

【共通】 指定(更新)申請 申請書類確認票[Excelファイル/22KB]

【共通】 指定(更新)申請 申請書類確認票[PDFファイル/56KB]

指定(更新)申請書

 各サービスの共通です。両面印刷して使用してください。

【共通】  琴平町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定(更新)申請書[Wordファイル/21KB]

【共通】  琴平町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定(更新)申請書[PDFファイル/60KB]

付表 

 各サービスの付表を選択し、両面印刷して使用してください。

訪問型サービス

【訪問】 付表1 訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/28KB]

【訪問】 付表1 訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項[PDFファイル/60KB]

通所型サービス

【通所】 付表2 通所型サービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/22KB]

【通所】 付表2 通所型サービス事業者の指定に係る記載事項[PDFファイル/65KB]

参考様式

【訪問】 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/32KB]

【通所】 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/35KB]

 

参考様式2 経歴書[Wordファイル/14KB]

参考様式2 経歴書[PDFファイル/36KB]

 

参考様式3 事業所の平面図等[Wordファイル/15KB]

参考様式3 事業所の平面図等[PDFファイル/30KB]

 

参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表[Wordファイル/13KB]

参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表[PDFファイル/25KB]

 

参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル/15KB]

参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDFファイル/43KB]

 

参考様式9-1-(4) 介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業)[Wordファイル/22KB]

参考様式9-1-(4) 介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業)[PDFファイル/42KB]

 

社会保険及び労働保険への加入状況の確認について

  社会保険及び労働保険への加入状況の確認について(ページが移動します)

事業費算定に係る体制等に関する届出書(各種加算)について

  新たに加算を算定しようとする場合には算定を開始する月の前月15日までに提出してください。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

【共通】 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/20KB]

【共通】 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[PDFファイル/58KB]

介護予防 ・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

【共通】介護予防 ・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル/16KB]

【共通】介護予防 ・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[PDFファイル/46KB]

添付書類一覧

  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧 (琴平町介護予防・日常生活支援総合事業)[PDFファイル/36KB]

共通

  介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について(ページが移動します)

通所型サービス

【通所1】 運動器機能向上体制に係る届出書[Wordファイル/19KB]

【通所1】 運動器機能向上体制に係る届出書[PDFファイル/24KB]

 

【通所2】 栄養マネジメント・改善体制に係る届出書[Wordファイル/15KB]

【通所2】 栄養マネジメント・改善体制に係る届出書[PDFファイル/25KB]

 

【通所3】 口腔機能向上体制に係る届出書[Wordファイル/15KB]

【通所3】 口腔機能向上体制に係る届出書[PDFファイル/81KB]

 

【通所4】 選択的サービス複数実施加算に係る届出書[Excelファイル/16KB]

【通所4】 選択的サービス複数実施加算に係る届出書[PDFファイル/24KB]

 

【通所5】 サービス提供体制強化加算に関する届出書[Excelファイル/17KB]

【通所5】 サービス提供体制強化加算に関する届出書[PDFファイル/38KB]

【通所5-1】 サービス提供体制強化計算書[Excelファイル/101KB]

 

変更があった場合について

  指定を受けた事項に変更がある場合には、変更後10日以内に変更届出書等を提出してください。

【介護予防・日常生活支援総合事業】 変更届出書[Wordファイル/17KB]

【介護予防・日常生活支援総合事業】 変更届出書[PDFファイル/32KB]

廃止・休止・再開届出について

  事業所の休止、廃止または再開の場合には、廃止・休止・再開届出書を提出してください。

【介護予防・日常生活支援総合事業】 廃止・休止・再開届出書[Wordファイル/16KB]

【介護予防・日常生活支援総合事業】 廃止・休止・再開届出書[PDFファイル/27KB]

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