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【介護予防・日常生活支援総合事業】指定（更新）申請・変更届出等について
【介護予防・日常生活支援総合事業】の訪問型サービス（A2・A3）および通所型サービス（A6・A7）の申請書の様式を掲載しています。
申請（更新）申請について
指定（更新）申請に係る申請書類確認票
サービスごとの提出書類を確認してください。
【共通】 指定（更新）申請 申請書類確認票[Excelファイル／22KB]
【共通】 指定（更新）申請 申請書類確認票[PDFファイル／56KB]
指定（更新）申請書
各サービスの共通です。両面印刷して使用してください。
【共通】 琴平町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定（更新）申請書 [Wordファイル／22KB]
【共通】 琴平町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定（更新）申請書 [PDFファイル／125KB]
付表
各サービスの付表を選択し、両面印刷して使用してください。
訪問型サービス
【訪問】 付表1 訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル／28KB]
【訪問】 付表1 訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項[PDFファイル／60KB]
通所型サービス
【通所】 付表2 通所型サービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル／22KB]
【通所】 付表2 通所型サービス事業者の指定に係る記載事項[PDFファイル／65KB]
参考様式
【訪問】 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／32KB]
【通所】 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／35KB]
参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表[Wordファイル／13KB]
参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表[PDFファイル／25KB]
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／15KB]
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDFファイル／43KB]
参考様式9－1－(4) 介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業）[Wordファイル／22KB]
参考様式9－1－(4) 介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業）[PDFファイル／42KB]
社会保険及び労働保険への加入状況の確認について
社会保険及び労働保険への加入状況の確認について(ページが移動します)
事業費算定に係る体制等に関する届出書（各種加算）について
新たに加算を算定しようとする場合には算定を開始する月の前月15日までに提出してください。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
【共通】 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／20KB]
【共通】 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル／49KB]
介護予防 ・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
【共通】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表（2022.10～） [Excelファイル／17KB]
【共通】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表（2022.10～） [PDFファイル／106KB]
添付書類一覧
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧 (琴平町介護予防・日常生活支援総合事業）[PDFファイル／36KB]
共通
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について（ページが移動します）
通所型サービス
【通所1】 運動器機能向上体制に係る届出書[Wordファイル／19KB]
【通所1】 運動器機能向上体制に係る届出書[PDFファイル／24KB]
【通所2】 栄養マネジメント・改善体制に係る届出書[Wordファイル／15KB]
【通所2】 栄養マネジメント・改善体制に係る届出書[PDFファイル／25KB]
【通所3】 口腔機能向上体制に係る届出書[Wordファイル／15KB]
【通所3】 口腔機能向上体制に係る届出書[PDFファイル／81KB]
【通所4】 選択的サービス複数実施加算に係る届出書[Excelファイル／16KB]
【通所4】 選択的サービス複数実施加算に係る届出書[PDFファイル／24KB]
【通所5】 サービス提供体制強化加算に関する届出書（2021.4～） [Excelファイル／18KB]
【通所5】 サービス提供体制強化加算に関する届出書（2021.4～） [PDFファイル／35KB]
変更があった場合について
指定を受けた事項に変更がある場合には、変更後10日以内に変更届出書等を提出してください。
【介護予防・日常生活支援総合事業】 変更届出書 [Wordファイル／17KB]
【介護予防・日常生活支援総合事業】 変更届出書 [PDFファイル／61KB]
廃止・休止・再開届出について
事業所の休止、廃止または再開の場合には、廃止・休止・再開届出書を提出してください。
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