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介護保険 各種様式集
各様式について
必要な様式の名称をクリックしてください。下方向にスクロールすることでもご覧いただけます。
3. 居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書
7. 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
10. 【事業者用】短期入所サービスについて要介護認定有効期間のおおむね半数を超える利用を必要とする理由書
1. 要介護（要支援）新規・更新認定申請書
要介護・要支援の認定（新規・更新）を申請するための様式です。
厚生労働省令の一部改正に伴い、「要介護(要支援)新規・更新認定申請書」の様式が令和4年4月1日から変わります。
※申請書と認定調査票の2点を記載ください。
2. 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
要介護（要支援）認定をお持ちの方が要介護・要支援の区分変更を申請するための様式です。
厚生労働省令の一部改正に伴い、「要介護認定・要支援認定区分変更申請書」の様式が令和4年4月1日から変わります。
※申請書と認定調査票の2点を記載ください。
3. 居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書
居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者等に依頼し、契約が済んだことを届け出るための様式です。居宅介護支援、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、介護予防支援の各事業者の共通様式です。
- 3 居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書 [Wordファイル／68KB]
- 3 居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書 [PDFファイル／95KB]
4. 送付先変更申請書（介護保険）
介護保険に関する通知等の送付先変更を申請するための様式です。
4 送付先変更申請書（介護保険用）[PDFファイル／98KB]
5. 被保険者証等再交付申請書
介護保険の被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等を再発行するための様式です。
5-2 委任状（被保険者証等再交付申請関係）
上記5で再発行された証明書等を本人以外が当日に受け取る場合には委任状（本人自署）が必要です。
5－2 委任状（被保険者証等再交付申請関係）[PDFファイル／33KB]
6. 介護保険負担限度額認定書
居住費（滞在費）および食費の軽減制度（限度額認定）を受けるための様式です。「介護保険 負担限度額認定（食費・居住費等の軽減制度）」の詳細は、こちらをご覧ください。
7. 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
高額介護合算療養費等支給および自己負担額証明書の交付を受けるための様式です。
7 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル／118KB]
8. 【事業者用】要介護認定等に係る情報提供申請書
被保険者と契約を締結した居宅介護支援事業者、介護保険施設等が、介護サービス計画作成の目的で認定調査票や主治医意見書等の資料の閲覧・写しの提供を受けるための様式です。
8 【事業者用】要介護認定等に係る情報提供申請書（※両面印刷して使用してください。）[Wordファイル／135KB]
9. 【事業者用】 過誤申立書
介護サービス事業者が行った介護給付費等の請求に誤りがあり、実績の取り下げを行う場合に町に過誤申立てを依頼するための様式です。介護保険（介護給付）サービスと総合事業サービスで様式が異なります。シート名にご注意ください。
9 【事業者用】 過誤申立書[Excelファイル／78KB]
9-2 【事業者用】過誤申立事由コード
介護給付費（総合事業費）過誤申立書に記載する申立事由コード表です。
9－2 【事業者用】過誤申立事由コード[PDFファイル／34KB]
10. 【事業者用】短期入所サービスについて要介護認定有効期間のおおむね半数を超える利用を必要とする理由書
要介護認定有効期間のおおむね半数を超えてショートステイの利用を必要とする場合に、ケアマネジャーがこの理由を記載し、届け出るための様式です。
10 【事業者用】短期入所サービスについて要介護認定有効期間のおおむね半数を超える利用を必要とする理由書[Wordファイル／17KB]
住宅改修関係
11. 介護保険 居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書
事前申請が承認され、住宅改修終了後に住宅改修費の支給を受けるための様式です。
11 介護保険 居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書[PDFファイル／41KB]
12. 住宅改修承諾書
改修を行う予定の住宅の所有者が被保険者（本人）以外である場合に、所有者から承諾が得られていることを確認するため必要となる書類です。事前申請時に提出が必要です。
13. 住宅改修が必要な理由書
在宅の要介護者等が住宅改修を行う前に町が審査するために必要となる様式です。事前申請時に提出が必要です。
13 住宅改修が必要な理由書[Excelファイル／36KB]
14. 介護保険 居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書
在宅の要介護者等が特定福祉用具を購入した際の購入費の支給を受けるため様式です。
14 介護保険 居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル／38KB]
15. 【事業者用】施設入所・退所連絡票
特別守る老人ホーム等施設に被保険者が入退所した場合に、この施設が町へ届け出るための様式です。
15 【事業者用】施設入所・退所連絡票[Excelファイル／29KB]
16. 介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届出
住所地特例者がこの施設を入退所した場合に、この施設が町へ届け出るための様式です。
16 介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届出[PDFファイル／27KB]
17. 【事業者用】適用除外施設 入所・退所連絡票
適用除外施設に被保険者が入退所した場合に、この施設が町へ届け出るための様式です。
17 【事業者用】適用除外施設 入所・退所連絡票[Wordファイル／20KB]
18. 介護保険 資格取得・異動・喪失届
転入・転出・死亡等における介護保険の資格の取得・異動・喪失を届け出るための様式です。
18 介護保険 資格取得・異動・喪失届[PDFファイル／26KB]
注意事項
Fax、電子メール、ホームページ上からの申請はできません。各様式をA4で印刷し、提出は琴平町役場住民福祉課高齢者福祉担当窓口まで提出をお願いします。
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